COLESTEROL: ¿NIVELES REALISTAS?

¿ES EL LDL EL PROBLEMA?

El enfoque terapéutico para manejar el colesterol ha cambiado drásticamente en las últimas décadas. A medida que la evidencia científica ha avanzado, hemos llegado a comprender que los niveles de colesterol sanguíneo son más que simples números estándar, son variables dinámicas en un sistema complejo: hace falta analizar de forma individualizada muchas más variables en lugar de, como médico, recetar estatinas como si al llegar a 0 de LDL fueran a darte un premio.

Pero, al menos en este artículo, vamos a centrarnos en el colesterol en sí mismo, aunque os dejo enlace al artículo de la homocisteína para ayudaros a ver la fotografía completa de los trastornos cardiovasculares.

Las directrices actuales, que enfatizan la reducción del colesterol de baja densidad (LDL) a niveles cada vez más bajos, parecen cuanto menos cuestionables.

Es crucial destacar la "paradoja del colesterol", donde se explica la observación de que algunos grupos de pacientes, como los ancianos y aquellos con insuficiencia cardíaca, a pesar de tener bajos niveles de LDL, pueden tener un mayor riesgo de mortalidad. Este fenómeno insinúa que un LDL bajo no siempre es beneficioso y que otros factores, incluyendo los niveles de HDL, triglicéridos y VLDL, son imprescindibles...pero no es algo que haya importado demasiado a la comunidad médica.

MIS DATOS SON LOS QUE IMPORTAN

Los datos más importantes a considerar son los meta-análisis del Cholesterol Treatment Trialists, una organización coordinada conjuntamente por unidades británicas y australianas, que por alguna extraña razón, en cada publicación que efectúan, dicen cada 4 líneas, que NO HAN SIDO FINANCIADOS por ningún laboratorio o entidad de la industria farma, lo que, obviamente no resulta nada extraño, ¿verdad?.

En su primera publicación, concluyó que existía una reducción lineal entre el riesgo de eventos cardiovasculares y cada disminución de 39 mg/dL en el colesterol LDL, ¿entonces, ya está todo dicho, verdad?.

Pues...la verdad es que no, porque es importante señalar que estos resultados se obtuvieron de estudios que en su mayoría trataban pacientes con niveles de LDL inicialmente altos, altísimos; muchos de ellos con alto riesgo cardiovascular por muchas otras circunstancias no tenidas en cuenta.

NO es posible que se apliquen a la población general, así sin más. No está claro que los beneficios de reducir el LDL a niveles muy bajos sea incluso beneficioso respecto a los posibles riesgos, particularmente en individuos con un riesgo cardiovascular de bajo a moderado, e incluso moderado-alto...lo que tiene cojines.

Además, centrarse exclusivamente en reducir el LDL descuida otros factores, incluso centrándonos solo en el perfil lipídico. Fijaros en la evolución de los informes del CTT a lo largo del tiempo:

• 2005: Un análisis que mostró que la reducción del colesterol LDL con un uso moderado de estatinas disminuyó el riesgo de eventos cardiacos importantes en un 12% por cada reducción de 1 mmol/L en el colesterol LDL, independientemente de la edad, el sexo y otros factores de riesgo (Lancet, 2005).

• 2010: Un análisis que mostró que las estatinas son eficaces para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, incluso en personas con riesgo moderado o bajo (Lancet, 2010).

• 2012: Un análisis que mostró que el uso intensivo de estatinas para reducir el colesterol LDL por debajo de los niveles normalmente recomendados es seguro y puede proporcionar beneficios adicionales para la prevención de enfermedades cardiovasculares (Lancet, 2012).

Pero, esta simplificación que viene a ser algo así como: " el LDL mata, fin de la cuestión, reclamamos el premio Nobel", no se ciñe en exclusiva al CTT. Fijaros en el cambio progresivo en los niveles de LDL que la National Cholesterol Education Program ha ido publicando con el tiempo:

1988 - Primer informe del Panel de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Sanguíneo Alto en Adultos (ATP I)

En 1988 estableció por primera vez los niveles de colesterol total y de LDL como objetivos para la evaluación y el tratamiento. Según este informe, se consideró que un nivel de colesterol total por debajo de 200 mg/dL y un nivel de colesterol LDL por debajo de 130 mg/dL eran deseables para la mayoría de los adultos.

(Anteriormente, los resultados estadísticos podían a duras penas recomendar niveles por debajo de 240 mg/dL sin tener en cuenta otros valores...)

1993 - ATP II

Se introdujo la idea de que las personas con enfermedad coronaria y ciertos otros factores de riesgo tenían un mayor objetivo de reducción de LDL, con una meta de LDL por debajo de 100 mg/dL.

2001 - ATP III

Por primera vez dice explícitamente que los niveles de LDL y nada más, son un indicador suficiente para el diagnóstico de riesgo cardiovascular, incluso en personas sanas.

2004 - Actualización del ATP III

En 2004, la actualización del ATP III incluyó una nueva opción para los médicos de considerar un objetivo de LDL por debajo de 70 mg/dL para los pacientes con un riesgo muy alto de eventos cardíacos.

2013 - Guías del ACC/AHA

Las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association de 2013 marcaron un cambio significativo en las recomendaciones de colesterol. Estas guías se alejaron de los objetivos específicos de LDL y, en su lugar, recomendaron la terapia con estatinas a diferentes intensidades en función del riesgo cardiovascular del individuo (TOMA!!!).

2018 - Actualización de las Guías del ACC/AHA

Las guías actualizadas del ACC/AHA de 2018 continúan con el enfoque de terapia de estatinas basada en el riesgo. Sin embargo, se introduce la posibilidad de utilizar el nivel de LDL de 70 mg/dL como un "umbral de decisión" para considerar la adición de medicamentos no estatinas en ciertos pacientes de alto riesgo que ya están en terapia con estatinas...(vaya, las estatinas no resuelven el problema).

IMPORTANCIA DE OTROS MARCADORES RELATIVOS AL COLESTEROL

HDL

El papel del colesterol de alta densidad (HDL) en el metabolismo lipídico es fundamental y se extiende más allá de la simple medición de sus niveles en sangre. Su función principal es facilitar el transporte inverso de colesterol, un proceso mediante el cual el colesterol se retira de los tejidos periféricos, incluyendo la placa aterosclerótica en las arterias, y se devuelve al hígado para su excreción. Este proceso es vital para mantener el equilibrio del colesterol en el organismo y prevenir la acumulación de placa en las arterias, lo que puede conducir a enfermedades cardiovasculares.

El HDL tiene varias funciones adicionales que contribuyen a su papel protector en las enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, y puede promover la vasodilatación, todos factores que pueden ayudar a prevenir la aterosclerosis.

La realidad es que la relación HDL/LDL puede proporcionar una visión más matizada del riesgo cardiovascular que tener en cuenta los valores de LDL solo. Esta relación refleja tanto el potencial aterogénico del LDL como el papel protector del HDL, proporcionando una medida más equilibrada del balance de colesterol en el cuerpo. Un ratio HDL/LDL alto indica un riesgo cardiovascular más bajo, mientras que un ratio bajo sugiere un riesgo más alto.

Aunque no hay consenso, se estima que una relación de 1:3 (HDL:LDL) podría ser más sólida que cualquier consideración del LDL de forma aislada.

A pesar de su utilidad potencial, la relación HDL/LDL no ha sido tan adoptada en las directrices clínicas como las mediciones de LDL solas. ¿Es raro que entre tanta gente no cayeran en algo tan evidente, verdad?. Qué cosas...

Pero, maticemos. Si bien tener un nivel alto de HDL es generalmente beneficioso, estudios recientes han mostrado que existen diferentes formas de HDL, y no todas son igualmente protectoras, pero aun con esto...sigue siendo más consistente que el KILL LDL.

TRIGLICÉRIDOS

Los niveles de triglicéridos también son importantes como dato, y se ha demostrado que su incremento se asocia con un mayor riesgo cardiovascular, especialmente si su nivel es elevado al mismo tiempo que el ratio HDL:LDL no es óptimo y se dan otra serie de circunstancias.

Un triglicérido es un éster derivado de glicerol y tres ácidos grasos.​ Los triglicéridos son los principales constituyentes de la grasa corporal en los seres humanos, y en culturistas suele estar aparejado al bajo nivel de actividad cardiovascular, o bajo consumo de Omega 3.

En cuanto a los triglicéridos, un nivel menor de 150 mg/dL se considera normal.

VLDL

Su función es la de transportar triglicéridos al tejido adiposo y al músculo, dondevse convierten en LDL a medida que pierden triglicéridos. Un aumento en las partículas de VLDL puede ser un indicador de dislipidemia aterogénica, que en presencia de triglicéridos altos y un mal ratio HDL:LDL representa un riesgo alto.

CONCLUSIÓN

Es evidente que la gestión del colesterol es una temática más compleja de lo que se defiende por parte de la comunidad médica. No podemos seguir recetando estatinas y reducir el LDL como si fuera la panacea para evitar enfermedades cardiovasculares, ni podemos seguir premiando la disminución del LDL a cero sin tener en cuenta otros factores esenciales, especialmente en el colectivo culturista.

Necesitamos directrices más personalizadas, adaptadas a las necesidades individuales de cada paciente y a la realidad de que el colesterol no es un enemigo a erradicar, sino una pieza en el rompecabezas de la salud cardiovascular, sabiendo valorar valores como HDL, LDL, TGL o V-LDL dentro de un marco más general junto a otros marcadores a menudo en desuso como la homocisteína.